Điều chỉnh liều thuốc khi suy giảm chức năng thận

ds. phan thi dieu hien, ts.ds. vo thi ha

1. Tại sao cần điều chỉnh liều ở người suy thận?

Nhiễm trùng xảy ra ở bệnh nhân suy thận cấp tính lên đến 88% và lên đến 60% ở bệnh nhân suy thận mãn tính. do đó, những bệnh nhân bị tổn thương thận thường được điều trị bằng kháng sinh và dễ gặp phản ứng có hại của thuốc.

Trước hết, cần lưu ý rằng nên bắt đầu điều chỉnh liều khi độ thanh thải creatinin dưới 50 ml / phút . thực tế lúc này cần phải điều chỉnh liều lượng để tránh tích lũy thuốc và gây độc. Khi bệnh nhân suy thận, t1 / 2 của thuốc sẽ tăng lên, đồng nghĩa với việc thuốc sẽ tồn tại lâu hơn trong cơ thể, và việc sử dụng thuốc với liều lượng quá cao hoặc lặp đi lặp lại có thể dẫn đến tích tụ thuốc.

2. tốc độ lọc cầu thận ước tính (gfr) hoặc độ thanh thải creatinin (crcl)?

Liều lượng thuốc thải trừ qua thận phải được điều chỉnh theo mức lọc cầu thận (gfr) hoặc độ thanh thải creatinin (crcl) và phải được tính toán trực tuyến hoặc các công cụ điện tử.

sự khác biệt giữa gfr và crcl: creatinine là sản phẩm của quá trình chuyển hóa ở cơ và được thải trừ chủ yếu qua quá trình lọc ở cầu thận và không được ống thận tái hấp thu hoặc chuyển hóa. do đó, độ thanh thải creatinin được sử dụng như một biến số trung gian phản ánh GFR. Vì creatinin cũng được đào thải bằng các con đường khác và khoảng 15% creatinin được bài tiết qua nước tiểu là do bài tiết ở ống gần, nên crcl thường cao hơn 10-15% so với giá trị thực của gfr. %.

người lớn

ở người lớn, crcl hoặc gfr được tính toán dựa trên 3 công thức: cockcroft-gaut, mdrd hoặc ckd-epi. để so sánh các đặc điểm trong số 3 công thức được tóm tắt trong bảng 1

Bảng 1: công thức điều chỉnh liều cho người suy thận

gaut-cockcroft

mdrd1

ckd-epi2

ý nghĩa

độ thanh thải creatinin (crcl)

tốc độ lọc cầu thận

(ví dụ :fr)

tốc độ lọc cầu thận

(ví dụ :fr)

công thức

crcl = [(140 – tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)] / (72xscr)

egfr (ml / phút / 1,73m2) =

186 x scr – 1,154 x age – 0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi)

egfr (ml / phút / 1,73m2) =

141 x tối thiểu (scr / κ, 1) αx max (scr / κ, 1) -1209 x0,993 năm x1018 [nếu là nữ] x 1159 [nếu là người da đen]

điều kiện áp dụng

• ≥ 18 tuổi
• trọng lượng thực tế trong vòng 30% trọng lượng cơ thể lý tưởng
• nồng độ creatinin huyết thanh ổn định.

ul>

• ≥ 18 tuổi
• không béo phì
• nồng độ creatinin phải ổn định

giá trị

crcl cao hơn 10 -15% gfr thực

nếu egfr <60 ml / phút / 1,73m2: mdrd sẽ được ưu tiên hơn cockcroft-gault.

ckd-epi chính xác hơn mdrd, đặc biệt khi egfr & gt; 60 ml / phút / 1,73m2

1 lưu ý là đối với các công thức này, khoảng trống ước tính được chuẩn hóa thành 1,73 m2 khi diện tích bề mặt cơ thể trưởng thành. kg trọng lượng.

một số mặt hàng đặc biệt

trẻ em

0-1 tuổi: crcl (ml / phút / 1,73m2) = (0,45.height) / scr

1-20 tuổi: crcl (ml / phút / 1,73m2) = (0,55.height) / scr

người béo phì

Khi trọng lượng của bệnh nhân vượt quá 30% trọng lượng cơ thể lý tưởng, độ thanh thải creatinin nên được ước tính bằng một phương pháp khác.

phương pháp 1: bây giờ thay vì trọng lượng cơ thể thực tế thường được sử dụng (abw) trong công thức cockcroft-gault, giá trị được sử dụng là trọng lượng cơ thể lý tưởng (ibw) hoặc trọng lượng cơ thể đã điều chỉnh. giá trị độ thanh thải creatinin thu được ở bệnh nhân béo phì sẽ chính xác hơn.

• đã điều chỉnh trọng lượng cơ thể

= ibw + 0,4 (abw – ibw)

• ibw = chiều cao (cm) – 100 (nếu là nam)

ibw = chiều cao (cm) – 105 (nếu là nữ)

phương pháp 2: một phương pháp khác do salazar và corcoran đề xuất để ước tính độ thanh thải creatinin ở bệnh nhân béo phì.

bệnh nhân bị giảm khối lượng cơ

Ở một số bệnh nhân, khối lượng cơ giảm do một số tình trạng bệnh hoặc do lười vận động. bệnh nhân bị chấn thương thần kinh cột sống, ung thư teo, bệnh nhân nhiễm hiv, bệnh nhân suy nhược và bệnh nhân có chế độ ăn uống kém là những bệnh nhân mà khối lượng cơ có thể rất nhỏ, dẫn đến sản xuất creatinin thấp. trong những trường hợp này, nồng độ creatinin huyết thanh thấp do tốc độ sản xuất creatinin thấp chứ không phải do độ thanh thải creatinin ở thận cao. trong những trường hợp này, các nhà nghiên cứu đề xuất rằng nếu giá trị creatinine huyết thanh & lt; 1,0 mg / dl ở bệnh nhân, thêm 1 mg / dl vào công thức cockcroft-gault để ước tính độ thanh thải creatinin.

nếu creatinin huyết thanh không ổn định

Khi giá trị creatinin huyết thanh không ổn định nhưng dao động ở bệnh nhân, công thức Cockcroft-Gault không thể được sử dụng để ước tính độ thanh thải creatinin. Trong trường hợp này, phải sử dụng một phương pháp ước tính khác, đó là phương pháp do jelliffe và jelliffe đề xuất.

3. phần mềm điện tử tính toán crcl hay gfr?

Bạn nên sử dụng các trang web hoặc phần mềm điện tử dành cho điện thoại thông minh để tính toán các thông số trên.

• trang web:
• phần mềm điện thoại thông minh miễn phí: máy tính ví dụ



4. điều chỉnh liều lượng thuốc

Không cần điều chỉnh liều tải ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. hướng dẫn điều trị chỉ đề xuất phương pháp

phương pháp để điều chỉnh liều duy trì. Có 3 cách để điều chỉnh liều:

– giảm liều

– tăng khoảng cách giữa các liều

: Giảm liều và tăng khoảng cách giữa các liều.

lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào đặc tính của thuốc

Bảng 2. Điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

giảm liều

tăng khoảng cách giữa các liều

giảm liều và tăng khoảng cách giữa các liều

– thuốc có phạm vi điều trị hẹp ví dụ: digoxin.

– Thuốc có t1 / 2 ngắn và không tăng ở bệnh nhân suy thận (penicillin).

– thuốc cần đạt được nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tương trong quá trình điều trị. do đó, khoảng cách liều lượng không được thay đổi, thuốc có thể duy trì nồng độ này.

– Thuốc phổ điều trị rộng.

– tác dụng của thuốc phụ thuộc vào nồng độ tối đa (cmax) đạt được.

– khi cần thiết phải kéo dài khoảng cách liều để tránh độc tính hoặc khi thời gian bán hủy của thuốc tăng lên (ví dụ: gentamicin).

– phương pháp này được áp dụng phổ biến nhất, lý do chính là để đảm bảo nồng độ trị liệu. Ví dụ, uống thuốc với liều lượng thông thường cứ sau 15 giờ khiến bệnh nhân khó uống thuốc đúng giờ. sẽ hợp lý hơn nếu giảm liều và chuyển sang dùng thuốc sau mỗi 12 giờ.

– ví dụ: cephalosporins, metronidazole.

5. thuốc cần điều chỉnh liều ở người suy thận

bảng 3: điều chỉnh một số thuốc kháng sinh

ma túy

Liều thông thường

(có thể thay đổi)

crcl (ml / phút)

điều chỉnh liều khi

suy thận

iv acyclovir

5-10 mg / kg cứ 8 giờ một lần

& gt; 50

5-10 mg / kg cứ 8 giờ một lần

25-50

5-10 mg / kg cứ 12 giờ một lần

10-24

5-10 mg / kg mỗi 24 giờ

& lt; 10 hoặc ttm +

2,5-5 mg / kg mỗi 24 giờ

acyclovir uống

(mụn rộp sinh dục)

200 mg 5 lần một ngày

& gt; 10

200 mg 5 lần một ngày

<10

200 mg cứ 12 giờ một lần

acyclovir vo

(bệnh giời leo)

800 mg x 5 lần / ngày

& gt; 25

800 mg x 5 lần / ngày

10-25

Xem thêm: ✅ Công thức bất đẳng thức ⭐️⭐️⭐️⭐️⭐

800 mg cứ 8 giờ một lần

& lt; 10 hoặc ttm +

800 mg cứ 12 giờ một lần

amikacin

chế độ khoảng cách dùng thuốc : 15 mg / kg x 1 lần / ngày

phác đồ đa liều:

5 mg / kg IV mỗi 8 giờ

đề xuất kiểm soát đồng thời huyết tương

chế độ khoảng cách liều thông thường được sử dụng như được xác định bởi các mức / bảng hartford

phác đồ đa liều:

crcl 51-90: 60-90% iv mỗi 12 giờ

crcl 10-50: 30-70% iv mỗi 12-18 giờ

crcl <10: 20-30% iv mỗi 24-48 giờ

amoxicillin

Xem Thêm : Cách Dùng Cấu Trúc So Sánh Càng Càng (The More – The More) Trong Tiếng Anh Hiệu Quả – Etrain

500-1000 mg mỗi 12 giờ

& gt; 30

Xem Thêm : Cách Dùng Cấu Trúc So Sánh Càng Càng (The More – The More) Trong Tiếng Anh Hiệu Quả – Etrain

500-1000 mg mỗi 12 giờ

10-30

250-875 mg mỗi 12 giờ

& lt; 10 hoặc ttm +

250-875 mg mỗi 24 giờ

amoxicillin (viêm phổi)

1 g mỗi 8 giờ

& gt; 30

1 g mỗi 8 giờ

10-30

1 g mỗi 12 giờ

& lt; 10 hoặc ttm +

1 g mỗi 24 giờ

amoxicillin / clavulanate

Xem Thêm : Cách Dùng Cấu Trúc So Sánh Càng Càng (The More – The More) Trong Tiếng Anh Hiệu Quả – Etrain

500-1000 mg mỗi 12 giờ

& gt; 30

Xem Thêm : Cách Dùng Cấu Trúc So Sánh Càng Càng (The More – The More) Trong Tiếng Anh Hiệu Quả – Etrain

500-1000 mg mỗi 12 giờ

10-30

250-500 mg mỗi 12 giờ

& lt; 10 hoặc ttm +

250-500 mg mỗi 24 giờ

ampicillin /

sulbactam

1,5-3 g mỗi 6 giờ

30

1,5-3 g mỗi 6 giờ

15-29

1,5-3 g mỗi 12 giờ

14 hoặc ttm +

1,5-3 g mỗi 24 giờ

ampicillin /

sulbactam (điều trị acinetobacter, E. faecalis)

3g mỗi 4 giờ

50

3g mỗi 4 giờ

10-50

3g mỗi 6 giờ

ttm +

3g mỗi 8 giờ

cefachlor

250 mg mỗi 8 giờ (liều có thể tăng gấp đôi nếu bệnh nặng. tối đa: 4 g / ngày)

10

liều bình thường

<10

250 mg cứ 8 giờ một lần

cefixime

200-400mg / ngày (dùng 1 hoặc 2 lần / ngày)

10

liều bình thường

<10

200mg / ngày

cefotaxime

trọng lượng nhẹ: 1 g mỗi 12 giờ

doanh số trung bình: 1g mỗi 8 giờ

trọng lượng: 2g mỗi 6 giờ

nguy hiểm đến tính mạng: tối đa 12 g / ngày chia 3-4 lần

10

liều bình thường

<10

1 g mỗi 8-12 giờ

tiêm cefuroxime

750mg-1,5g mỗi 6-8 giờ

viêm màng não: 3g mỗi 8 giờ

20-50

750mg-1,5g mỗi 8 giờ

10-20

750 mg-1,5 g mỗi 8-12 giờ

<10

750mg-1,5g mỗi 12-24 giờ

cefpodoxime

100-400 mg mỗi 12 giờ

30

100-400 mg mỗi 12 giờ

<30

100-400 mg mỗi 24 giờ

ttm +

100-400 mg 3 lần một tuần

ceftazidime

1-2g mỗi 8 giờ

điều trị giả mạo

& gt; 50

1-2 g mỗi 8 giờ

30-50

Xem thêm: Áp suất là gì? Đơn vị, công thức tính Áp suất khí như thế nào?

1-2 g mỗi 12 giờ

2g mỗi 8 giờ

15-29

1-2 g mỗi 24 giờ

& lt; 15 hoặc ttm +

1g mỗi 24 giờ

cephalexin

500 mg uống mỗi 6 giờ

& gt; 50

500 mg cứ 6 giờ một lần

10-50

500 mg cứ 8 giờ một lần

& lt; 10 hoặc ttm +

500 mg cứ 12 giờ một lần

Ciprofloxacin IV

400 mg cứ 8-12 giờ một lần

30

400 mg cứ 8-12 giờ một lần

& lt; 30 hoặc ttm +

400 mg mỗi 24 giờ

ciprofloxacin po

250-750 mg mỗi 12 giờ

30

250-750 mg mỗi 12 giờ

& lt; 30 hoặc ttm +

250-500 mg mỗi 24 giờ

clarithromycin

250-500 mg mỗi 12 giờ

30

250-500 mg mỗi 12 giờ

<30

250-500 mg mỗi 24 giờ

colistin

2,5 mg / kg mỗi 12 giờ

50

2,5 mg / kg mỗi 12 giờ

20-50

2,5 mg / kg mỗi 24 giờ

20 hoặc ttm +

1,25 mg / kg mỗi 24 giờ

erythromycin

iv: 25-50 mg / kg / ngày

uống: 250-500 mg mỗi 6 giờ hoặc 12 giờ một lần

tối đa: 4g / ngày

<10

50-75% liều bình thường. tối đa: 2g / ngày

ertapenem

1g mỗi 24 giờ

30

1g mỗi 24 giờ

& lt; 30 hoặc ttm +

500g mỗi 24 giờ

gentamicin

Chế độ dùng thuốc một lần mỗi ngày: 7 mg / kg một lần mỗi ngày

5 mg / kg / ngày có thể được sử dụng cho nhiễm trùng đường tiết niệu

chế độ đa liều / ngày : 1,5-2,5 mg / kg IV mỗi 8 giờ

Chế độ dùng thuốc mỗi ngày một lần : Liều lượng thường được xác định bằng cách sử dụng biểu đồ / mức độ hartford

chế độ đa liều / ngày:

crcl 51-90: 60-90% iv mỗi 8-12 giờ

crcl 10-50: 30-70% iv mỗi 12 giờ

crcl <10: 20-30% iv mỗi 24-48 giờ

imipenem + cilastatin

iv: 1-4g / ngày chia thành 3-4 liều

Tôi bị u nang nhẹ và trung bình: 500-750 mg mỗi 12 giờ

31-70

Xem Thêm : Công thức tính gia tốc lớp 10 và công thức tính gia tốc rơi tự do

500 mg sau mỗi 6-8 giờ

21-30

500 mg cứ 8-12 giờ một lần

<20

250-500 mg (hoặc 3,5 mg / kg) mỗi 12 giờ

levofloxacin

250-500 mg x 1 hoặc 2 lần / ngày

20-50

liều ban đầu 250-500 mg, sau đó giảm liều 50 ”

10-20

liều ban đầu 250-500 mg, sau đó giảm xuống 125 mg sau mỗi 12-24 giờ

<10

liều ban đầu 250-500mg, sau đó giảm xuống 125 sau mỗi 24-48 giờ

meropenem

1g mỗi 8 giờ

& gt; 51

1g mỗi 8 giờ

26-50

1g mỗi 12 giờ

10-25

500 mg cứ 12 giờ một lần

& lt; 10 hoặc ttm +

500 mg mỗi 24 giờ

meropenem (viêm màng não, Enterobacteriaceae kháng carbapenem

2g mỗi 8 giờ

& gt; 51

2g mỗi 8 giờ

26-50

1g mỗi 8 giờ

10-25

1g mỗi 12 giờ

& lt; 10 hoặc ttm +

1g mỗi 24 giờ

Xem thêm: Tất Tần Tật Công Thức Tính Tần Số Bạn Cần Phải Biết

Axit nalidixic

600-900 mg mỗi 6 giờ

20

không cần điều chỉnh liều

<10

tránh sử dụng

ofloxacin

uống: 200-400 mg / ngày, tăng lên 400 mg x 2 lần / ngày nếu cần

IV: 200-400 mg x 2 lần một ngày

20

200-400 mg x 1 lần / ngày

<10

200 mg x 1 lần / ngày

piperacillin /

tazobactam

3375-4,5 g mỗi 6 giờ

& gt; 40

3,375 g mỗi 6 giờ (4,5 g mỗi 6 giờ đối với pseudomonas)

20-40

2,25 g mỗi 6 giờ (3,375 g mỗi 6 giờ đối với Pseudomonas)

<20

2,25 g mỗi 8 giờ (2,25 g mỗi 6 giờ đối với Pseudomonas)

ttm +

2,25 g mỗi 12 giờ (2,25 g mỗi 8 giờ đối với Pseudomonas)

teicoplanin

im / iv: liều nạp: 400 mg mỗi 12 giờ x 3 lần, sau đó 200-400 mg / ngày hoặc 3-6 mg / kg / ngày (tối đa 10 mg / kg / ngày)

20-50

không cần điều chỉnh

10-20

liều tải bình thường, sau đó giảm xuống 200-400 mg sau mỗi 24-48 giờ

<10

liều tải bình thường, sau đó giảm xuống 200-400 mg mỗi 48-72 giờ

vancomycin 500mg (vancomycin)

15 – 20 mg / kg IV mỗi 8 – 12 giờ (2 – 3 g / ngày);

(500 mg IV mỗi 6 giờ hoặc 1 g IV mỗi 12 giờ)

50 – 80

15 mg / kg IV mỗi 12 giờ

10 – 50

15 mg / kg IV mỗi 24 giờ

& lt; 10

15 mg / kg IV hàng tuần

Giảm đau dây thần kinh do chấn thương cột sống

lyrica 75 mg (pregabalin)

crcl (ml / ph)

tổng liều pregabalin (mg / ngày)

chế độ liều lượng

60

150

300

450

600

đề nghị hoặc tid

30-60

75

150

225

300

đề nghị hoặc tid

15-30

25-50

75

100-150

150

qd hoặc phiếu mua hàng

& lt; 15

25

25-50

50-75

75

qd

tid = chia ba lần uống

bid = hai lần chia nhỏ

qd = liều duy nhất hàng ngày

thuốc giảm đau opioid

gfr (ml / ph / 1,73 m2)

morphin

fentanyl

& gt; 50

100 *

100 *

10 – 50

50 – 75 *

75 – 100 *

& lt; 10

25 – 50 *

50 *

* =% nồng độ ban đầu

6. Nguồn tham khảo để điều chỉnh liều ở người suy thận?

sách điện tử

sổ tay thuốc thận

sách điện tử

kê đơn thuốc cho người suy thận: hướng dẫn liều lượng cho người lớn

giấy

tài liệu quảng cáo của nhà sản xuất

internet

tham khảo:

1. thuốc & amp; các quan điểm trị liệu. 16 (12): 6-10, 2000. Vai trò của thuốc ức chế bơm proton trong việc ngăn ngừa loét do NSAID hiện đang nổi lên.

2. sarah j. Johnson (2007). an toàn của opioid ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận hoặc gan.

3. wieneke marleen michels et al. 2010, hiệu suất của cockcroft-gault, mdrd và các công thức ckd-epi mới liên quan đến gfr, tuổi và kích thước cơ thể. cjasn vol. 5 không. 61003-1009